PANİK BOZUKLUK(AKTÜEL MEDİCİNE DERGİSİNDE YAYINLANAN YAZIM)

PANİK BOZUKLUK(AKTÜEL MEDİCİNE DERGİSİNDE YAYINLANAN YAZIM)

PANİK BOZUKLUK(AKTÜEL MEDİCİNE DERGİSİNDE YAYINLANAN YAZIM)

Panik bozukluk

 

Panik atak; aniden ve beklenmedik bir şekilde ortaya çıkan yoğun anksiyete nöbetidir ve panik bozukluk, sosyal anksiyete bozukluğu, özgül fobi, travma sonrası stres bozukluğu, akut stres bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk, ayrılma anksiyetesi bozukluğu gibi çeşitli psikiyatrik bozukluklarda görülebilir.

Panik atağın temel özelliği bedensel yada bilişsel 13 belirtiden en az dördünün eşlik ettiği yoğun bir korku ile karakterli bir süreç olmasıdır.Atak ani bir şekilde başlar ve genellikle 10 dakika veya daha kısa bir sürede doruk noktasına ulaşır.

 

DSM-IV ‘e göre aşağıdaki belirtilerden dördünün ya da daha fazlasının kişide aniden başlaması ve 10 dakika içinde en yüksek düzeye ulaşması durumunda panik atak söz konusu olabilir:

1. Çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması
2. Terleme
3. Tüm vücutta titreme ya da sarsılma
4. Nefes darlığı, boğuluyor gibi olma duygusu
5. Soluğun kesilmesi
6. Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi
7. Bulantı ya da karın ağrısı
8. Baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma
9. Gerçek dışılık duyguları ya da benliğinden ayrılmış olma
10. Kontrolü kaybetme ya da çıldırma korkusu
11. Ölüm korkusu
12. Paresteziler (uyuşma ya da karıncalanma duyumları)
13. Üşüme, ürperme ya da ateş basmaları

 

Panik Bozukluğun temel özelliği ise, yineleyici beklenmedik panik ataklarıdır. Fakat bozukluğun ileri dönemlerinde bireylerde duruma bağlı ataklar görülebilmektedir. Ataklar ani başlar ve genellikle 15-20 dakika sürer. Ancak süresi değişkenlik gösterebilir ve bazen yalnızca birkaç dakika, bazen de birkaç saat sürebilir. Panik atakların sıklığı ve şiddeti, bireyler arasında ve aynı bireyde zaman içerisinde büyük bir değişkenlik gösterebilir. Bir kişide bir gün içerisinde birkaç kez panik atağı oluşabileceği gibi, bir yıllık dönemde sadece birkaç kez panik atağı yaşayan bireyler de vardır.

 

Panik bozukluğu belirtileri zaman içinde oldukça değişir. Ataklar çoğunlukla gündüzleri ( en sık sabah geç, akşam üstü erken saatlerde ) oluşur. Bazı bireylerde ise, genellikle gece uykuya daldıktan sonraki ilk birkaç saat içinde panik atağı ile uyanır. Buna nokturnal panik atak adı verilir. Uyku panik atakları %40-69 oranında bildirilmiştir. Uyku panik atakları geçiren bireylerde komorbid tanıya daha sık rastlanır.

 

Bazı bireyler fiziksel egzersizin, kafein gibi bazı maddelerin panik atakları tetiklediğini fark eder ve bunları kısıtlar.

 

Agorafobi

 

Agorofobi eskiden yalnız meydanlardan, açık yerlerden korku olarak bilinirdi. Artık agorafobi daha geniş bir anlam taşımaktadır. Yalnız başına kalmaktan, yalnız sokağa çıkmaktan, kalabalık yerlere girmekten, örneğin sinema, tiyatro, tünel, köprü, pasaj, asansör, otobüs, uçak gibi yerlerde duyulan korku ve buna bağlı bu yerlerden kaçınma davranışı agorafobi olarak değerlendirilmektedir.. Bu korku bireyin bir yerde kurtulamayacakmış gibi hissetmesi, çıkamaması yada yardımsız, çaresiz kalma, bu yüzden ileri derecede utanılacak bir duruma girmekten yada panik nöbeti gelmesinden korkusudur.

 

DSM-IV ‘de agorafobi  ‘’ panik bozukluğu agorafobili ’’ yada ‘’ panik bozukluğu öyküsü olmayan agorafobi ‘’ olarak kodlanmaktadır. Bu iki durum arasındaki en önemli fark ‘’ agorafobili panik bozukluğunda hasta girdiği ortamdan değil, o ortamda panik atak geçirmekten ve onun sonuçlarından korkar. ‘’ Panik bozukluğu öyküsü olmayan agorafobi ‘’ de ise hasta kriz gelmesinden korkar. Bu iki durumu ayırt edebilmek için hastaya ‘’ Bu ortama girerken bunaltı hissetmeyeceğinizden emin olsanız, yine de bu ortama girmekten korkar mısınız ? ‘’ sorusu yöneltilebilir.

 

Agorafobi Kriterleri:

 

A. Kaçması zor veya utandırıcı olan, ya da panik atak geçirildiğinde yardım alınamayacak olan yerler veya durumlarla ilgili endişe.Genellikle ev dışında olan durumlar; örneğin, kalabalık bir yerde, bir kuyrukta, bir köprüde bulunmak ya da otobüs, tren veya otomobille yolculuk etmek.

B. Bu durumlardan kaçılır(örneğin, yolculuklar yapılmaz) ,ya da yapılırken şiddetli bir panik atak geçirme korkusu yaşanır, veya bu durumlara ancak eşlik edecek birinin varlığında katlanılır.

C. Anksiyete(endişe) veya fobik kaçınma, başka bir psikiyatrik bozukluğa bağlı değildir; ör: sosyal fobi, spesifik fobi, posttravmatik stres bozukluğu, Obsesif- kompulsif bozukluk, ayrılma endişesi, gibi,

 

Agorafobili Panik Bozukluk (DSM-IV Kriterleri):

 

A. Her iki şık birden bulunmalıdır:

1. Tekrar eden beklenmedik panik ataklar.

2. En az bir panik atak,  1 ay boyunca aşağıdakiler  en az biri tarafından takip edilmiştir:

a) Daha fazla atak geçirmek endişesi taşımak
b) Atağın yol açabileceği durumlardan endişelenmek (örneğin, kontrolü kaybetmek, kalp krizi geçirmek,delirmek gibi)
c) Ataklara bağlı olarak önemli davranış değişiklikleri olması.

B. Agorafobinin varlığı.

C. Panik ataklar, bir maddenin fizyolojik sonucu olarak gelişmemiştir(ör:kötüye kullanılan maddeler, ya da bir ilaç),veya tıbbi bir durum sonucu gelişmemiştir(ör:hipertiroidi)

D. Panik ataklar, başka bir psikiyatrik duruma bağlı olmamalıdır ör:sosyal fobi, özgül fobi, obsesif-kompulsif bozukluk,posttravmatik stres bozukluğu, veya ayrılma endişesi, gibi.

 

Epidemiyoloji

 

Epidemiyolojik araştırma verilerine göre panik bozukluğu kadınlarda erkeklerden daha sık görülmektedir. Ortalama kadın erkek oranı 2:1 ‘dir. Panik bozukluğu oranı 15-24 yaş grubunda kadınlarda % 2.5, erkeklerde % 1.3 iken, ileri yaşlarda cinsiyetler arası fark artmakta, 35-44 grubunda kadınlarda % 2.1 ve erkeklerde % 0.6 olmaktadır. Agorafobi kadınlarda daha sık görülmektedir.

Panik bozukluğu hemen her yaşta başlayabilir ve başlangıç yaşı oldukça değişken olmakla birlikte klinik örneklemlerde ortalama başlangıç yaşı 25 olarak bildirilmektedir. Tedavi için başvuranların çoğu 25-45 yaşlarındadır. Bozukluğun başlangıç yaşı 15-25 ve 45-54 yaşlarında iki doruklu dağılım gösterir ve daha sonra yaş ilerledikçe sıklığı sabit bir şekilde azalmaya başlar.

 

 

Etyoloji

 

Ayrılık Anksiyetesi

 

Yaşamın ilk günlerinde sürekliliği olan bir nesnenin sağladığı yakınlık yaşamda önemli bir rol oynar. Bakıcı, çocuğa karşı yeterince duyarlı değilse, bu kişiyi yitirme tehdidi karşısında ayrılma anksiyetesi ortaya çıkar. Agorofobik bireylerin çocukluk dönemlerinde ayrılma anksiyetesi oranı yüksektir.

 

Bilişsel Davranışçı Kuram

 

Bu kuram, panik bozukluğun gelişiminde ve devamında otomatik düşünceler ve kaçınma davranışı üzerinde odaklanır. İlk ataklar bir zorlantının ardından ortaya çıkabilir. Panik ataklar esnasında yanlış alarm reaksiyonuna bağlı olarak gerçek bir tehdit olmamasına rağmen, gerçek tehdit karşısında ortaya çıkan bedensel belirtilere benzer semptomlar oluşur. Bireyler ortaya çıkan bu bedensel belirtileri son derece olumsuz yorumlarlar. Farkında olmadıkları bu olumsuz yorumlar otomatik düşünceler olarak adlandırılır. Bu otomatik düşünceler bireyin bunaltısını daha da arttırır ve buna bağlı olarak bedensel belirtiler daha da şiddetlenir.

 

Aile ve İkiz Çalışmaları

 

Panik bozukluğu büyük oranda aileseldir. Panik bozukluğu olan bireylerin birinci derece akrabalarında panik bozukluğu görülme oranı, kontrol grubundaki kişilerden daha fazladır. Panik Bozukluğu için eşzamanlı hastalanma oranı monozigot ikizlerde %42, dizigot ikizlerde ise %17 olarak belirlenmiştir.  

 

Biyolojik Teori

 

Panik bozukluğunun etiyolojisi tartışmalıdır. Beyin sapına yerleşik olan ve limbik sistemle bağlantıları olan locus ceruleus ile raphe çekirdeklerinin panik bozukluğunun oluşumunda önemli oldukları düşünülmektedir. Ayrıca, frontal lob işlev bozukluğunun agorafobi ile, periakuaduktal gri cevherin panik atağıyla, amigdalanın santral çekirdeğinin beklenti anksiyetesi ile ilgili olduğu anlaşılmıştır. Bozukluğun biyolojik nedenlerini araştıran çalışmalar sonucunda hastalarda, serotenerjik, noradrenerjik ve GABA nörotransmitter sistemlerinde, hipotalamus-hipofiz-adrenal eksende ve de hipotalamus dışı "corticotropin releasing factor" sistemlerinin birbirleriyle bağlantılı bir dizi işlev bozukluğunun olduğu düşünülmektedir.

 

Hastalığın Seyri

 

Panik bozukluk genel olarak kronik bir hastalık olarak değerlendirilir. Uzun dönem izlem çalışmalarından elde edilen verilerin yorumlanması zordur. Bunun nedeni, tedavinin etkisi ile ilgili kontrollü çalışmaların yetersizliğidir. Bununla birlikte hastaların %30-40 ‘ı uzun dönemde tamamen iyileşmektedir. Hastaların yaklaşık yarısında belirtiler yaşamlarını etkilemeyecek düzeyde hafif belirtilerle devam etmektedir.

İlk birkaç ataktan sonra hastalar bu durumları ile göreceli olarak daha az ilgilenirler. Tekrarlayan nöbetlerden sonra bu belirtiler hastaların esas sorunu halini alır. Hastalar panik nöbetlerini saklamaya    çalışır ve bu da hasta yakınlarının anlayamadığı davranış değişikliklerine yol açabilir. Atakların sayısı ve sıklığı zaman içinde dalgalanabilir. Nöbetler günde birkaç kez olabilirken ayda birden az da olabilir.

Çeşitli araştırmalardan elde edilen veriler depresyonun tüm hastaların %40 ile 80 ‘inde klinik tabloya eklendiğini göstermektedir.Hastalar tamamlanmış intihar riski açısından risk grubu içerisindedirler. Alkol ve madde bağımlılığı hastaların % 20 ile 40 ‘ında ortaya çıkar. Aile ilişkileri ve okul, iş başarısı sıklıkla etkilenir. Hastalık öncesi işlevsellik düzeyi yüksek olanlar ve hastalığı daha kısa sürenlerde prognoz daha iyidir.

 

Ayırıcı Tanı

 

 Panik atakların, genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğu yargısına varılırsa panik bozukluğu tanısı konmaz, bu durumda genel tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu tanısı konur. Hipertiroidizm, hiperparatirodizm, feokromasitoma, vestibüler disfonksiyonlar, konvülsiyon bozuklukları, aritmiler gibi genel tıbbi durumu ilgilendiren hastalıklar ekarte edilmelidir.

Panik atakların bir maddenin doğrudan fizyolojik bir sonucu olduğu yargısına varılırsa bu durumda madde kullanımının yol açtığı anksiyete bozukluğu tanısı konulmalıdır. Santral sinir sistemi stimülanları yada santral sinir sistemi depresanlarının bırakılması panik ataklarını tetikleyebilir. Madde kullanımı kapsamı dışında da panik atakları sürüyorsa panik bozukluğu tanısı düşünülmelidir.

45 yaşından sonra atakların başlaması ve ataklar esnasında mesane, barsak kontrol kaybı, vertigo, baş ağrısı, geveleyerek konuşma, amnezi, bilinç kaybı gibi atipik semptomların varlığında genel tıbbi bir durumun yada madde kullanımının panik atağı semptomlarına neden olduğu olasılığını düşündürür.

Panik bozukluğu panik atakların eşlik ettiği diğer psikiyatrik bozukluklardan da ayırt edilmelidir. Panik bozukluk yineleyen, beklenmedik panik atakların ortaya çıkması ile belirlidir. Diğer psikiyatrik bozukluklarda ortaya çıkan panik atakları ya duruma bağlıdır yada durumsal yatkınlık gösterir. Örneğin obsesif kompulsif bozuklukta obsesyon nesnesiyle karşılaşma sonrası, özgül fobide fobik nesne yada durumla karşılaşma sonrası, sosyal fobide toplumsal durumlarla karşılaşma sonrası, travma sonrası stres bozukluğu stres kaynağını çağrıştıran uyaranlarla karşılaşma sonrası panik ataklar görülebilir.

Anksiyete kaynağı, agorafobi ile birlikte panik bozukluğunun, kaçınma davranışları ile  giden diğer bozukluklardan ayırt edilmesine yardımcı olur. Agorafobi ile panik bozukluğunda panik atağı olacağı korkusu kaçınma davranışına yol açarken, diğer bozukluklarda özgül durumlara bağlı kaçınma davranışı olur.

 

Tedavi

 

Tedavi ile panik bozukluğu semptomlarında önemli derecede düzelme sağlanabilmektedir. En etkin iki tedavi yöntemi bilişsel davranışçı terapi ve farmakoterapidir.

 

Farmakoterapi

 

Farklı sınıflardan ilaçların tedavide etkili olduğu birçok bilimsel araştırmada gösterilmiştir. Herhangi bir ilacın etkinliğinin ilk birkaç haftada başlaması beklenir, ancak panik bozukluğun tedavisi uzun süreli olduğu için, tedavinin ilk haftalarından sonrada etkili olan ve kolay tolere edilebilen bir ilaç tercihi son derece önemlidir. Panik bozukluğu ile ilgilenen birçok klinisyen, ilk seçenek olarak SSRI ‘ ları tercih etmektedir. Bu grup ilaçların diğer antidepresanlardan daha kolay tolere edilebilmeleri önemli bir avantajdır. Trisiklik antidepresanlardan içinde imipramin ve klomipramin panik bozukluğu tedavisinde en fazla tercih edilenlerdir. Panik bozukluğun tedavisinde geri dönüşlü MAO inhibitörleri de etkilidir. Yapılan bazı araştırmalar trisiklik antidepresanlardan yarar göremeyen bazı hastaların MAO inhibitörlerine yanıt verebileceği gösterilmiştir. Panik bozukluğun tedavisinde benzodiazepinlerin kullanımı bağımlılık potansiyellerinin olması nedeniyle sınırlı kalmaktadır.

Etki elde edildikten sonra farmakolojik tedavi 8-12 ay sürdürülmelidir. Tedavinin kesilmesiyle birlikte bozukluğun tekrar ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.

 

 

 

 

Bilişsel Davranışçı Terapiler

 

Yüzleştirme Tedavileri

 

Panik bozukluğunda sıklıkla kullanılan yüzleştirme tekniği invivo yüzleştirme tekniğidir. Bu teknik korkulan durumların hiyerarşik bir listesini oluşturma, hastanın bu durumla yüzleşmesi için cesaretlendirilmesi ve en az anksiyete oluşturan durumla anksiyete azalana kadar yüzleşmeyi kapsamaktadır.

 

Toplu Yüzleştirme

 

Bu tedavide bireye yaklaşık 10 gün boyunca, derecelendirilmemiş ve terapistin eşlik ettiği yüzleştirme seansları uygulanmaktadır.

 

Panik Kontrol Tedavisi

 

Panik kontrol tedavisi anksiyete ve paniğin doğası hakkında eğitim, anksiyete ve

sonuçlarına ilişkin tanımlanması ve düzeltilmesi, gerginliğin azaltılmasına

yönelik tekniklerin öğretilmesi, panik atağı sırasında meydana gelen duyumların benzerleri ile aşamalı yüzleştirme bileşenlerinden oluşmaktadır.

 

Gevşeme Tedavileri

 

Uygulanmış gevşeme terapisinde, bireye geleneksel progresif kas gevşetme egzersizleri öğretilir. Daha sonra bireylere günlük aktiviteleri sırasında panik

atağına ilişkin bedensel belirtiler ortaya çıktığında seçici olarak gevşeyebilmeleri öğretilmektedir.

 

Solunum Egzersizleri

 

Panik bozukluğu olan bireylerin bazılarında panik atakları hiperventilasyon ile yakından ilişkilidir. Bu nedenle hiperventilasyon duyumlarına ilişkin eğitimle beraber solunumu kontrol etme yöntemleri panik atakların sıklığında önemli derecede bir azalma sağlar.

 

 

Prof.Dr. Hatice Özyıldız Güz